Классическая геронтокосметология различает следующие типы старения лица:
Начальные проявления старения - "усталое лицо". Начинает формироваться в 25-30 лет. Бледность, одутловатость, локальный спазм круговой мышцы глаза ("гусиные лапки"), опущение углов рта. Предпосылки - рыхлость тканей, вялая кожа, курение, переутомление и стрессы, длительное сидение взаперти.
"Пенка на молоке" Лицо постепенно покрывается сетью мелких поверхностных морщинок. Так старятся худощавые узкие и овальные лица с сухой, тонкой, "пергаментной" кожей, которую легко собрать в складку и оттянуть, убедившись в пониженной упругости. Появляется желтоватый или оливковый оттенок, пигментные пятна, бородавки, сосудистая "сеточка". Главные факторы риска - обезвоживание, ультрафиолет, ветер и мороз, неграмотный повседневный уход или его отсутствие.
"Фейс сполз" Преобладает гравитационная деформация лица и шеи. Так старятся крупные тяжёлые лица с плотной, нередко жирной, пористой кожей. Кожу трудно защипнуть, она почти не смещается при попытке приподнять опустившиеся щёки. Полное лицо выглядит более гладким за счёт подкожного жирового слоя, который "подпирает" и расправляет морщины. Со временем округлый контур проседает, кожа опускается вниз и обвисает толстыми складками. Резкое похудание приводит к формированию "мешков" кожи; это тот случай, когда придётся выбирать - либо стройная фигура, либо моложавое лицо.
"Печёное яблоко" Кожа умеренной жирности и влажности, трудно смещаемая, не эластичная. Морщины глубокие, "скульптурные", нависающие складки верхних век. Характерно для некоторых азиатских этносов и субъектов с развитыми лицевыми мускулами и тонким подкожно-жировым слоем.
Комбинированный тип - различные сочетания вышеперечисленных признаков.
Помимо конституционально-морфологической, существуют и другие классификации типов старения. Определённую практическую ценность имеет подразделение психосоматических возрастных изменений на "старость безобразную и "старость красивую". 1-й тип: внешние признаки старения отражают негативный эмоциональный фон. Характерно для людей, которые быстро постарели из-за неблагоприятных жизненных условий и хронических заболеваний. Раннее снижение работоспособности, апатия, психический регресс и деградация личности. Анатомические проявления: нахмуренные брови, наружные углы глаз скошены вниз (что может быть подчёркнуто ниспадающей "складкой фрустрации" верхнего века), длинные, прямые и глубокие носогубные складки, опущенные углы рта ( т.наз. "социальные морщины"), тонкие поджатые губы с "кисетными морщинами". Все линии лица направлены от центра кнаружи и ВНИЗ. Выражение лица угрюмое, сумрачное: болезненно-страдальческое (пассивный, астеничный вариант) либо желчное, презрительно-брезгливое, злобное ( активный, стеничный вариант).
2-й тип: замедленное развитие инволюционных изменений центральной нервной системы, обусловленное генетически и поддерживаемое благоприятными экзо- и эндогенными факторами. Практически все обследованные косметологами долгожители относятся к этому типу. Длительное сохранение работоспособности, активная трудовая и творческая деятельность. Высокий уровень психических функций, позитивный эмоциональный фон. Внешне - подтянуты, ухожены, приветливы и доброжелательны. Анатомически: морщины в области лба и глаз ("лучики улыбок"), носогубные складки короткие, закруглённые. Лицо отражает внутреннюю красоту, жизненную мудрость и благородство. Кожные линии направлены из центра кнаружи и ВВЕРХ.
Подойдите к зеркалу и улыбнитесь. А потом изобразите обиду или злость. Обратите внимание на складки кожи, направление линий. Знайте - они впечатываются в лицо и отражают на нём летопись вашей жизни.
Схема официальной истории болезни: личные данные - жалобы при обращении - анамнез - данные осмотра - результаты исследований - назначения - течение заболевания и лечение - эпикриз. Такую историю написать мы не сможем. Нам мешают: - фрагментарность сценария: ключевые с медицинской точки зрения данные опущены, т.к. утомили бы зрителя и отвлекли от развития сюжета; - специфика съёмок: для показа операции важен не правильный хирургический доступ, а насколько эффектно выстроена мизансцена; - трудности перевода: например, на экране субтитр «His MRI showed that the leg pain wasn’t caused by the self-injection, wasn’t caused by an infection», а русский голос за кадром вводит нас в заблуждение “Его томография показала, что боль в ноге не была вызвана самоинъекцией – она была вызвана инфекцией”. Но главное препятствие – субъективность Хауса. Все лгут. И он – не исключение.
Хаус, виртуозный трепач, влёгкую отбарабанил бы два учебных часа на заданную тему взамен постылого поликлинического приёма. Но рядовая лекция стала психоделическим шоу - захватывающим дух и сносящим крышу - потому что по пути на кафедру Грег увидел Стейси. Эта нежданная встреча через 5 лет после разрыва – шедевр Хью Лори. Гиперподвижное лицо застывает и солирует взгляд. Soulful eyes.
Внешне хладнокровный, Хаус настолько ошеломлён нахлынувшими эмоциями, что отказывается встретиться с бывшей возлюбленной и её мужем.
Ему требуется какое-то время, чтобы успокоиться и начать лекцию.
Он сочиняет три диагностические задачки, на ходу добавляя и убирая персонажей, симптомы и обстоятельства. Достаётся всем: он стебётся над коллегами, придумывая для них нелепые приключения вроде поиска змей в бескрайних полях, оскорбляет студентов, издевается над педагогическими принципами и несовершенством медицины. И сводит счёты. Со Стейси. И с самим собой.
Последняя из трёх историй, которую поведал студентам Грегори Хаус – это история его собственной трагической врачебной ошибки.
Итак.
В приёмный покой клиники Принстон-Плейнсборо залетела прелестная бабочка, Кармен Электра. Боль в стройной нижней конечности появилась во время игры в гольф. Варикоз на фоне беременности и автокатострофа исключаются, самый вероятный источник боли – повреждение опорно-двигательного аппарата из-за чрезмерной физической нагрузки. С этого предварительного диагноза начинается история болезни. Красота пациентки отвлекает от клинического мышления, и бабочке пришлось внезапно окуклиться в заурядного мужчину средних лет. Он орёт от боли. Обстановка накаляется. Врачи топчутся на месте, запутавшись в диагнозах. Пока они дискутируют, мужик хватает шприц и всаживает себе через штанину в бедро димерол (наркотический анальгетик). Поступок вполне хаусовский. Боль уходит, уходит и мужик.
Но он возвращается: стало хуже. Врачи почти уверены: симулирующий наркоман. С затаённым мстительным злорадством берут мочу катетером (крайне неприятная манипуляция). Мужик терпит, стиснув зубы – значит, болен взаправду. Ухудшение состояния расценивают как проявление присоединившейся инфекции. (А вот не надо было, батенька, казённый шприц сквозь антисанитарные штаны втыкать!) Назначают антибиотики и постельный режим.
Как положено в сказках, герой мучается три дня и три ночи. На четвёртые сутки по изменившемуся цвету мочи и высокому уровню креатинкиназы в анализе крови пациент понимает: почки повреждены миоглобином, который поступает в кровь из распадающейся мышцы.
И – опа! – из куколки мужика выползает личинка. Это, наконец, Хаус.
Ему уже совсем худо. МРТ выявляет тромбированную аневризму артерии нижней конечности. Что это значит?
В крупной артерии, питающей мышцы бедра, обнаружено патологическое расширение, выпячивание стенки, этакий сосудистый мешочек. Скорее всего, врождённая особенность строения артерии. Обладатели аневризмы носят в себе бомбу с часовым механизмом. Когда рванёт – предсказать невозможно.
Кровь в сосудистом мешочке замедляет течение, сгущается, на неровных стенках застревают и осаждаются тромбоциты. Когда сгусток крови заполняет аневризму целиком и закрывает просвет артерии, происходит закупорка – тромбоз.
Без крови нет жизни, нет кислорода, нет клеточного дыхания. Если мышце перекрыть кислород – она быстро умирает. Гибель обескровленной мышцы называется “ишемический инфаркт”. В запущенных случаях ампутация неизбежна.
Но Хаус категорически против ампутации: «Я люблю свою ногу. Она со мной сколько я себя помню. Я не позволю её отнять!»
Диагноз установлен с опозданием на 4 дня .
Счёт идёт уже не на сутки, а на часы и минуты.
Самый простой и надёжный выход – ампутация конечности. Отсечь мёртвое, дабы спасти живое.
Пациент Хаус возражает. Он требует щадящей операции шунтирования, восстановления кровотока в обход поражённого участка. Это сохранит ногу. Но.
Останется мышца, которая разлагается и источает «трупный яд» (выражаясь метафорически). Токсины, метаболиты и сгустки четверо суток накапливались в аневризме. Они хлынут в кровяное русло, когда хирурги вынут “пробку”. Продукты распада тканей наводнят организм, отравляя и повреждая всё на своём пути. Под угрозой деятельность почек, печени, мозга, сердца. Мелкие кусочки тромба могут закупорить лёгочную артерию, вероятность смертельного исхода при таком осложнении – 50%.
Хаус упорствует, и врачи вынуждены согласиться. Перед операцией он пишет маркером на ноге: «не эту ногу». Стейси не была бы юристом, если б не написала на другой: «и не эту тоже» (что не запрещено, то разрешено, а бережёного бог бережёт).
Мы видим, как в опер. зале хирург вводит в артерию зонд – тоненькую гибкую «проволочку» с захватом на конце.
Тромб извлечён, кровоток восстановлен.
Теперь главное – выжить.
Ночь в реанимации. Действие наркоза закончилось, Хаус мечется от невыносимой боли. Стейси, не смыкая глаз, ухаживает за ним.
Время идёт, но больному не становится лучше. Патологические процессы развиваются в сердце. Оно бешено колотится и … срывается. Перед провалом в небытиё Хаус успевает заметить тревожные изменения ЭКГ и позвать медсестру.
Его сердце остановилось.
«Фактически более 1 минуты пациент был мёртв».
Глазами души Хауса мы видим, что истории №1 и №2 имеют, в общем-то, счастливый конец. Девушка, которая, казалось, была обречена, снова играет в волейбол, а фермер на протезе гуляет с любимой собачкой. Смотри, Грег, и без ноги можно быть счастливым!...
Свой трансперсональный опыт Хаус расценивает как биохимические реакции угасающего мозга. «Эта гипотеза меня устраивает, потому что сей опыт практически не влияет на мою жизнь».
Хауса откачали.
Всем уже ясно, что его решение ведёт в тупик. Почему он так страшно рискует? Объяснений нет. Можно только догадываться.
Конфликтный пациент Хаус – на контроле у главврача Кадди. Хирурги настаивают на незамедлительной ампутации. Кадди готова одобрить компромиссное решение (между шунтированием и ампутацией): удалить источник токсинов – загнивающую мёртвую мышцу. Сохранить ногу и, возможно, жизнь. «Хаус не приемлет компромиссов», - с горечью возражает Стейси.
Каков был бы исход такой операции? Судя по локализации, произошёл тромбоз в бассейне правой боковой артерии, огибающей бедренную кость. Нарушено кровоснабжение четырёхглавой мышцы бедра. Это самый крупный и сильный скелетный мускул. Он обеспечивает сгибание бедра в тазобедренном суставе и разгибание голени в коленном суставе. Вероятно, затронута и мышца-напрягатель широкой фасции, она участвует в cгибании и отведении бедра. Оба сустава останутся подвижными, и можно будет ходить, опираясь на трость, а при необходимости, скажем, перекинуть ногу через седло мотоцикла – помочь себе руками.
Мелкая неприятность по сравнению с вечным покоем.
Однако, вопреки логике, Хаус неумолим. «Я справлюсь с этим».
Если бы шунтирование помогло, ему уже стало бы легче. Но боль нарастает, состояние стремительно ухудшается. «Эта боль убьёт тебя» -- «Я знаю».
Почти в каждой серии мы наблюдаем, как Хаус игнорирует мнение пациента и ломает его через колено, добиваясь своего. Выбор Хауса всегда базируется не на общественной морали, профессиональной этике или нравственных принципах конкретного человека, а исключительно на медико-биологической целесообразности. Мой больной должен жить. И точка. Ему плевать на мнение окружающих, он врёт или скрывает правду, шантажирует и маневрирует, нарушает всё и вся, потому что непоколебимо уверен в своей правоте. Ну вот и аукнулось.
В Принстон-Плейнсборо не нашлось хирурга, равного Хаусу по силе характера. Равной оказалась его женщина, Стейси.
Она нашла выход из безвыходной ситуации.
Боль терзает Хауса, терпеть её – свыше сил человеческих . Чтоб получить передышку, он просит погрузить его в лекарственную кому.
Единственный шанс для Стейси прекратить изматывающую борьбу и поставить точку. Она уже поняла: Хаус скорее умрёт, чем подпишет «добровольное информированное согласие» на операцию. Но пока он без сознания, право подписи переходит к его поверенному по медицинским вопросам - к ней. (Если их брак был неофициальным – значит, они предусмотрительно позаботились о юридическом подтверждении её полномочий, когда и по чьей инициативе – неизвестно.)
Это решение далось ей нелегко. Она сознаёт, что нарушает волю Хауса и он этого никогда не забудет. Она подавлена, и Кадди её утешает: «Вы спасаете ему жизнь».
Они заключают договор (заговор?) за спиной больного.
«Мы с тобой ещё в гольф сыграем [доиграем?]» - пытается ободрить любимую Хаус , пока Кадди делает ему инъекцию нейролептика.
Перед тем, как закрыть глаза, он говорит Стейси: - I love you. - I love you, too, - отвечает она, - I’m sorry.
Как это перевести? «Прости меня» - так говорят перед вечной разлукой. «Мне жаль…» - так извиняются.
- Да не за что тебе просить прощенья./ Ни о чём не жалей.
Операция прошла успешно. Реконвалесцент сохранил ограниченную трудоспособность. Хронический болевой синдром, по поводу которого он принимает опиаты перорально – неясного генеза. То ли неврологический, то ли невротический.
На этом история №3 обрывается. HOUSE M.D. мчится дальше, оставляя чувствительного зрителя с разбитым сердцем, а внимательного – с кучей вопросов.
Попробуем разгрести эту кучу и обозначить некоторые тёмные места и белые пятна в истории болезни Грегори Хауса.
Два таинственных пациента до перевоплощения в Хауса.
Две стороны его личности.
Гольфистка – женская ипостась Хаусовой души – рождена, чтоб покорять и очаровывать. (С трудом удерживаюсь от развития темы.) Это его Анима. Или, если хотите, его Эрос. Сумрачный мужик – мужская ипостась, Анимус. Резкий, нетерпеливый, агрессивный бунтарь-анархист. Если хотите, его Танатос.
Был ли он наркоманом? Давайте уточним: он пришёл в клинику не за дозой, а за помощью. Которую ему не спешили оказать. Доктора с растерянным видом мусолили вероятные диагнозы, в то время, как больной сходил с ума от боли. Если вы – врач и вам стоит протянуть руку, чтоб схватить шприц с димеролом, что вы сделаете в такой ситуации? После фортеля со шприцем и возникли подозрения , которые, как известно, оказались ложными: скоро стало ясно, что мужчина действительно опасно болен. А если б он даже и был наркозависим, что с того? «Наркоманы тоже болеют. У них есть намного больше резонов подхватить какую-нибудь болезнь, чем у обычных людей.» Студенты должны запомнить, что диф.диагноз – это проверка ВСЕХ версий. Мужик нужен для поучения, а не для развлечения.
Болезнь Хауса не возникла ниоткуда, он всегда носил её в себе. Пробил час, и небеса рухнули на грешника.
Клиническую картину исказил несанкционированный укол в бедро. Во- первых, смазал болевой синдром, во-вторых – столкнул на скользкую дорожку инфекции. (Присоединилась она или только предполагалась и антибиотики дали превентивно – неясно.) Утешает одно: аневризма бывает следствием ряда заболеваний, ослабляющих прочность сосудистой стенки, и Хауса наверняка тщательно проверили по всему списку. Если его аневризма - просто врождённый порок развития, то повторение кошмара ему не грозит.
Впрочем, у него есть и другие генетические дефекты.
Например, гениальность.
Статус Хауса на момент заболевания. Он был сотрудником клиники или попал «с улицы»? (это объяснило бы подозрения в симуляции и инертность врачей).
Когда его приняли на работу – до или после инцидента?
Тут интересно отметить, что к началу сериала у Хауса есть две специализации: по нефрологии и инфекционным болезням. Такое встретишь нечасто, специальности не смежные. Нефрология – один из самых формализованных, “математичных” разделов терапии. Важную роль играют инструментальные исследования, врачебная тактика базируется на анализе колебаний процентного содержания компонентов биологических жидкостей и т. п.
А вот первичная дифференциальная диагностика инфекционных болезней зачастую основана на интуиции, клиническом опыте и острой наблюдательности. «Фишка» инфекционных болезней в том, что в продромальном периоде, до появления специфических симптомов, почти все они начинаются одинаково: резкая слабость, жар, симптомы интоксикации. У «Скорой» есть негласное правило: если случай непонятный, забросим в «инфекцию». Там разберутся, да и хлопот меньше, если и впрямь зараза. Больной немножко полихорадит, и когда его наконец начнёт глючить, капитально пронесёт или обсыпет красными пятнами - всплывает диагноз. У инфекционистов мало времени на раздумья и репутация умелых диагностов.
Хаус попал к Лизе Кадди на контроль как конфликтный больной или они знакомы со студенческой скамьи? (Отсутствие в американском языке «ты» и «вы» дико раздражает.)
Он проморгал свой диагноз, когда ещё не имел специализации диагноста? Может, именно Кадди открыла его истинное призвание, приняла в штат и создала «под него» отделение – после эпизода с желудочковой тахикардией?
Самое пронзительное в этом эпизоде – вовсе не странствия души во времени и пространстве, это как раз банальность. Торкает, когда человек на пороге смерти не призывает Господа, не шепчет «мама» или чьё-то женское имя, а произносит: «я ошибся». Ошибся в прогнозе. На несколько секунд.
Мотивы абсурдного упорства Хауса в отказе от спасительной радикальной операции.
Можно, конечно, удариться в психоложество и объяснить это стремлением сохранить самость и цельность, комплексом тотального контроля, неврозом цели, ну или там детской травмой в результате экзистенциального ужаса, пережитого во время первого визита к дантисту. (Кстати, многие приходят в медицину, чтобы преодолеть подсознательный страх перед белым халатом – например, Чейз). Я в этом ничего не понимаю и буду рада узнать мнение специалистов. Но версию о тяге к саморазрушению сразу отметаем. Он хотел жить и яростно боролся за жизнь. За полнокровную жизнь здорового и сильного мужчины, а не удел инвалида.
Тут могло бы быть много букв - специальных терминов, латыни, юридических нюансов и ссылок на биоэтику, но я не смею злоупотреблять вашим вниманием. Упомяну лишь сходную коллизию в эпизоде «Эйфория»: тогда погибал в муках Форман. От неизвестной заразы. Требовал себе диагностическое исследование. Хаус категорически возражал, считая, что риск неоправдан. Форман настоял на своём: перед тем, как погрузиться в лекарственный сон, он объявил Кэмерон своим поверенным и Кэм исполнила его волю, как ни хитрил и ни бесился шеф. Она поступила честно. Такое вот эхо «Трёх историй», сравните ситуации и оцените стратегию Хауса.
Осветить остальные тёмные места и заполнить белые пятна предоставляю вам, любезные читатели.
Важное обстоятельство.
Для достоверной истории болезни нам явно не хватает объективных данных.
Легко представить другие "Три истории": глазами Грега, Стейси и, скажем, Кадди.
Первый рассказ заставил бы нас ужаснуться, второй - разрыдаться, третий - успокоил и примирил со случившимся.
Сначала мы выслушали бы показания потерпевшего Хауса (он же - прокурор).
Потом - монолог Стейси, адвоката. Исповедь сильной женщины об отчаянной борьбе за жизнь своего любимого - с ним самим. И все бы увидели, как змея подколодная превращается в преданную (хоть и кусачую) собачку.
И, наконец, резюме - от Лизы Кадди, которая, в конечном итоге, огласила вердикт и поставила точку в этой непростой ситуации.
То, что изложено в лекции и показано на экране в 21-й серии – это трансляция Дэвидом Шором потока сознания Грегори Хауса.
Все имеющиеся у нас факты – это только его интерпретация фактов. И мы строим наши версии на основе его личной версии событий.
Но несомненно, что: студенты получили незабываемый урок, мы - наивные зрители - получили катарсис, и, сойдя с кафедры, Грег позвонил Стейси и назначил встречу.
